Психологическое консультирование психокоррекция и психотерапия

Психологическое консультирование рассматривается как особый вид социального и межличностного воздействия, направленного на оказание бпсихологической помощи клиенту, в котором специально обученный, компетентный и обеспеченный соответствующими социальными полномочиями консультант помогает клиенту в разрешении его проблем и трудностей психологического характера.

Консультирование в процессе оказания психологической помощи подразумевает совместное обсуждение врача, медицинского (клинического) психолога, с одной стороны, и пациента или клиента, с другой, возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции.

Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям и стрессам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях.

Отличия психологического консультирования от психотерапии:

• отличия, связанные с характером жалобы клиента. В случае психологического консультирования клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. В случае, ориентированном на психотерапию, клиент жалуется на невозможность контролировать себя;
• отличия, связанные с процессом диагностики. В психологическом консультировании диагностика преимущественно направлена на события настоящего и недалекого прошлого. При этом значительное внимание уделяется конкретному поведению, межличностным отношениям. В значительной части психотерапевтических подходов диагностика преимущественно направлена на события далекого детства и юности (вероятное время получения психологической травмы). Значительное внимание также уделяется анализу бессознательного – исследуются сны, ассоциации;
• отличия, связанные с процессом оказания воздействия. Основой психологического консультирования является, прежде всего, изменение установок клиента на других людей и на различные формы взаимоотношений с ними. В значительной части психотерапевтических подходов гораздо большее внимание уделяется взаимоотношениям между клиентом и психотерапевтом, анализ которых в терминах переноса и контрпереноса является одним из важнейших средств углубления и расширения возможностей воздействия;
• отличия, связанные со сроками работы. Психологическое консультирование чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5 – 6 встреч с клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет;
• отличия, связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек. Большинство направлений психотерапии ориентировано на лиц с невротическими расстройствами, с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению исамоанализу, способных оплачивать часто дорогой идлительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией;
• отличия в требованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающего воздействие. Психологу-консультанту необходим психологический диплом и некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования, которая может быть не особенно длительной.

Психотерапевт должен иметь медицинское образование и сертификат, удостоверяющий его право работать в рамках того направления психотерапии, которое он избрал.

Психологическая коррекция – это:

• определенная форма психолого-педагогической деятельности по исправлению таких особенностей психического развития, которые по принятой в возрастной психологии системе критериев не соответствуют гипотетической (оптимальной) модели этого развития, средней норме (или, скорее, возрастному ориентиру развития ребенка на той или иной ступени онтогенеза);
• направление реабилитационной и коррекционно-воспитательной работы с проблемными детьми, целью которой является предупреждение и преодоление отклонений в психическом развитии личности.

Психотерапия рассматривается как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам, страдающим от болезни, оказывается профессиональная помощь психологическими средствами в решении связанных с ней психологических проблем.

Психотерапия бывает краткосрочной и длительной, групповой или индивидуальной, религиозно окрашенной или внеконфессиональной. Точкой приложения усилий психотерапевта могут быть бессознательная сфера психики (все виды глубинной, аналитической психотерапии), мышление и сознавание (когнитивная психотерапия, гештальттерапия), эмоции и чувства, процесс сопереживания (роджерианство), итоги восприятия – сенсорно-перцептивный опыт и его словесное воплощение (нейролингвистическое программирование), человеческое тело и процессы в нем (телесно-ориентированные подходы).

Психокоррекционные мероприятия, направленные на акцектуанта, не должны, как уже указывалось, иметь своей целью сглаживание акцентуированной черты. Основной упор делается на осознание акцентуантом специфических особенностей своего характера, ситуаций и отношений, в которых он чувствует себя наиболее уязвимым, и собственных действий, которые к этой уязвимости приводят.

Осознание увеличивает широту и гибкость восприятия указанных ситуаций и себя в этих ситуациях. Появляются новые способы анализа ситуации, и повышается вероятность формирования новых способов действий. Особенность психокоррекционной работы с акцентуированными личностями заключается в том, что при работе с акцентуациями необходимо твердо знать, что акцентуированные люди не являются ненормальными.

Иначе нормой следовало бы считать только среднюю посредственность, а любое отклонение от неё рассматривать как патологию. Пока акцентуированные черты не приводят к социальной дезадаптации и другим отрицательным последствиям, психокоррекционные воздействия не направляются на нивелирование акцентуированной черты.

Каждый тип обладает определёнными особенностями, учитывать которые при работе с акцентуантами просто необходимо: межличностная дистанция, реакция эмансипации, потребность в сопереживании, участии, внушаемость и др.

Психокоррекционные мероприятия направлены па то, чтобы акцентуант осознал особенности своего характера и связанные с этими особенностями ситуации, в которых особенности его характера позволяют ему чувствовать себя уверенным и успешным.

Именно осознание человеком своих особенностей способствует тому, что человек проявляет гибкость в восприятии тяжелых для себя ситуаций и ищет приемлемые для себя пути решения этих ситуаций.

Индивидуальная психокоррекция используется, когда проблемы клиента носят индивидуальный, а не межличностный характер, когда клиент отказывается работать в группе или по каким-либо причинам его работа в группе невозможна.

Этот вид коррекции необходим, когда психолог находит у клиента повышенную тревожность, сильную заторможенность, неуверенность в себе, необоснованные страхи, проблемы, вызванные недостаточным знанием самого себя.

Достоинства индивидуальной психокоррекции: обеспечивает конфиденциальность, глубокое выявление и исправление недостатков клиента, лучше раскрывает его особенности, снимает психологические барьеры, которые возникают и с трудом преодолеваются, когда человеку приходится откровенно высказываться и вести себя в присутствии других людей.

Психокоррекционные воздействия могут быть следующих видов:

• убеждение;
• внушение;
• подражание;
• подкрепление.

Для работы с акцентуированными личностями (осознания ими своих особенностей) хорошо подходит убеждение, так как убеждение – это способ психокоррекционного воздействия, рассчитанный на осознание и волевое исправление человеком недостатков в своей психологии и поведении, помогает понять причины возникших у него затруднений, закрепляет желание избавиться от недостатков.

Групповая психокоррекция также нацелена на осознание акцентуантом своих индивидуальных особенностей. Достоинства групповых методов психокоррекции: в группе начинают действовать дополнительные стимулы, заставляющие человека нужным образом изменять своё поведение. Группа облегчает человеку выражение эмоций и чувств, позволяет вести себя более раскованно, способствует разрядке внутренней напряженности.

В группе человек себя чувствует более защищённым, группа помогает более глубоко раскрыться, стимулирует проявление и закрепление у человека новых форм адаптивного межличностного поведения, помогает лучше понять самого себя в сравнении с другими людьми.

Групповая психокоррекция имеет несколько разновидностей:

• группы тренинга умений (улучшение межличностных отношений, выработка и закрепление коммуникативных умений и навыков, открытости, искренности и доверия к людям, снятие психологических барьеров в сфере общения);
• группы встреч (для помощи людям, которые стремятся самостоятельно справиться со своими социально-психологическими проблемами);
• гештальтгруппы (позволяют клиенту лучше приспособиться к реальной жизни, лучше понять себя, свои отношения с другими людьми);
• психодрамы;
• группы телесной психокоррекции;
• группы танцевальной психокоррекции;
• группы психокоррекции искусством.

Семейная психокоррекция – семейные отношения подростка включают его отношения с родителями, братьями и сестрами, бабушками и дедушками. Семья может выступать источником психогений под ростка по многим причинам: весьма велика зависимость подростка от семьи, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка, подросток остро нуждается в «направляющей и консультирующей помощи семьи».

Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у подростков выступает в тесной взаимосвязи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сложение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом возрасте семья выступает как один из важнейших факторов декомпенсации характерологического нарушения, что может вести к значительному усилению связанных с этим нарушением расстройств.

Работа психолога заключается в том, чтобы после индивидуальной работы с каждым членом семьи перейти к семейной психокоррекции, цель которой – выработка продуктивных способов внутрисемейного взаимодействия на основе объяснения характерологических особенностей членов семьи.

Гипертимный субъект позволяет легко устанавливать с ним контакт. В процессе психокоррекции следует воздерживаться от директивных методов. Особое внимание нужно обращать на соблюдение дистанции, достаточной для продуктивного взаимодействия.

Особые трудности в работе с гипертимами будут возникать в ситуациях строгой регламентации, жесткой дисциплины, постоянной навязчивой опеки и мелочного контроля. В таких ситуациях не только повышается вероятность нарушения дисциплины со стороны ребенка, но и вероятность вспышек гнева и конфликта с психологом.

Делинквентность гипертимов вызвана не антисоциальными установками, а легкомыслием, гиперактивностью, реакцией группирования и склонностью к риску. Тем не менее, делинквентность у гипертимов высока. Гипертимы легко идут на контакт. Но при контактах с ними директивные методы не допустимы. Особо их внимание следует обращать на соблюдение дистанции, достаточной для продуктивного взаимодействия.

В процессе психокоррекции следует стремиться к тому, чтобы акцентуант дольше рассказывал о других, подводить его к осознанию отрицательных сторон претенциозной демонстративности. Очень сильной мерой воздействия на такую личность будет подчеркнутое игнорирование, проявление позиции «ты ничем не выделяешься на общем фоне».

Однако реакции на такую позицию у демонстративной личности будут разные: от гиперактуализации потребности выделиться (на поведенческом уровне может выражаться даже в форме демонстративного суицида или демонстративного асоциального поведения, хотя чаще проблема решается через фантазирование или самооговоры) вплоть до аффективного взрыва, установления резко отрицательного отношения к тому, от кого исходит идея игнорирования и усреднения.

Что допустимо или даже целесообразно в отношении других учащихся, может быть совершенно недопустимым в отношении застревающих. Второе направление – коррекция личности, системы установок и поведения самого застревающего акцентуанта. Эта работа может проводиться «вообще», без конкретного повода, в виде спонтанных бесед при любом удобном случае.

Иногда несущие коррекционный потенциал фразы, мысли могут быть обращены как бы и не к самому акцентуанту, а к группе в целом. Они могут проходить, например, в виде общих рассуждений о нецелесообразности длительных обид, мстительности, хотя бы с точки зрения разрушения нервно-психического и соматического здоровья самого обижающегося. Здесь есть много вариантов воздействия: от эмоциональносуггестивного, внушающего, до рационального разъяснения, с опорой на научные факты.

Распространенность застревающей акцентуации в группе делинквентов не так уж высока, хотя все-таки заметна. При взаимодействии с эмотивными подростками чрезвычайно важны эмоциональная открытость, чувствительность и эмоциональная отзывчивость, т.к. у таких личностей потребность в сочувствии и сопереживании ярко выражена. В этом случае быстро можно установить позитивный, доверительный контакт.

Они наиболее чувствительны к тому, что «их не понимают». Именно они наиболее остро реагируют на различные педагогические «проколы». Для такого подростка безразличие к его переживаниям является эмоциональной депривацией. А эмоциональная депривация сама по себе может стать пусковым механизмом делинквентности.

Для эмотивных же подростков эмоциональная депривация может иметь особо негативные последствия. И наоборот, наличие позитивного эмоционального контакта педагога с таким подростком может дать чрезвычайно положительные результаты Контакт с возбудимым акцентуантом легче установить вне периодов аффективного напряжения. В беседе с ним следует быть обстоятельным и неторопливым.

Необходимо дать выговориться. Обсуждая качества акцентуанта, следует касаться отрицательных качеств очень осторожно и только после того, как проявлено внимание и оценка его положительных качеств. Не следует давать оценку отрицательных качеств, позиция психолога должна быть нейтральной. Следует показать, какой вред эти качества могут принести ему, убедить приучать себя уходить от раздражающих ситуаций.

Элементарной задачей взрослого будет вселить уверенность, что за спадом обязательно последует подъем, что причина этого на самом деле заключена в организме, его физических процессах. Особенность этого типа – постоянная смена гипертимических и дистимических состояний. Эта смена не случайна. Радостное событие вызывает не только радостные эмоции, но и жажду деятельности, повышенную словоохотливость, активность.

Печальные события вызывают не только огорчение, но и подавленность. В этом состоянии характерны замедленность реакций и мышления, замедление и снижение эмоционального отклика. Главная задача – вселить уверенность, что за спадом обязательно последует подъем, что причина таких перепадов заключена в особенностях физиологических процессов его организма.

Тревожный акцентуант труден для контакта. Разубеждение происходит медленно. Для установления контакта зачастую полезно затрагивать сферы, в которых акцентуант стремится к гиперкомпенсации. В отношении этого типа следует придерживаться недирективных методов психокоррекции: многократные продолжительные беседы, подробный разбор фактов и ситуаций, опровергающих убежденность в неполноценности и мнительную тревожность в неблагоприятном отношении окружающих.

Дистимики обычно сконцентрированы на мрачных, печальных сторонах жизни. Они нуждаются в поддержке. Им необходимо корректно объяснить, что жизнь не так плоха, как ему кажется. Постараться показать и позитивные стороны жизни.

Эффективность взаимодействия с экзальтированным типом акцентуаций характера будет проявляться только в том случае, когда эмоции начнут ослабевать. Так как в этом случае они будут способны хоть что-то воспринять.

В консультационном процессе, в идеале, в результате взаимодействия консультанта с консультируемым у клиента должен сложиться алгоритм действий, следуя которому, он «замкнет» контуры своего поведения. Все это могут обеспечить только четко закрепившиеся психические механизмы.  Шизоидные клиенты попадают на психологическое консультирование по разным причинам. Частой причиной обращения служит неверие, что окружающие способны их понять и помочь, поэтому они ищут помощи у специалистов.

Обычно шизоиды жалуются на невозможность установить и поддерживать отношения, особенно с лицами противоположного пола, на неспособность сконцентрироваться и закончить начатую работу, на плохое настроение. Шизоидные клиенты испытывают много трудностей в отношениях с другими людьми. Шизоидные клиенты боятся близости, интимности, потому что реакции других людей вызывают у них амбивалентные чувства.

От близости они защищаются, избегая любых эмоциональных проявлений в межличностных отношениях. Избегание близких отношений шизоидные клиенты объясняют тем, что такие отношения их изнуряют, а также обременительны окружающим. «Сбережение» себя в общении приводит к осторожности и не позволяет вести себя спонтанно. Возникновение установки на избегание близких межличностных связей объясняется специфичным поведением родителей в детстве.

В результате ребенок не получает необходимые ему любовь и понимание. У него формируется убеждение, что любовь возможна только в воображении. Позднее, в зрелом возрасте, эмоциональные отношения воспринимаются не как взаимообогащающие, а как истощающие, и наиболее безопасным представляется уклонение от них. Стремясь восполнить недостаток контактов с внешним миром, шизоидные личности создают богатый воображаемый мир.

Плоды воображения шизоидная личность старается воплотить в реальность. В межличностных отношениях это выражается в позиции превосходства. Шизоидные индивиды могут испытывать зависимость от других, считая, что не способны позаботиться о себе или устроить свою жизнь. Чувство бессилия — одна из причин регрессии таких клиентов до примитивных форм приспособления к окружению.

Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание с ней контакта. В отношениях с такими клиентами очень важна заинтересованность и желание помочь, а не диагностический подход. Консультанту следует понимать степень изоляции шизоидного клиента. Первый контакт должен быть интеллектуализирован.

Шизоидного клиента легко напугать непосредственным проникновением в его  эмоциональную жизнь. Консультант также должен принимать во внимание противоречие между желанием клиента быть с людьми и страхом перед окружающими. Поспешность в установлении с клиентом близкого контакта может спровоцировать его бегство.

Когда клиенты говорят, что консультант еще больше запутал их проблемы, это психологическая манипуляция. У консультанта провоцируется чувство вины в надежде, что он рассердится, и тогда клиент получит подтверждение неэффективности его работы. Шизоидная личность в консультировании — это вызов консультанту или психотерапевту.

Обсессивная личность обычно обращается за помощью не вследствие специфических проблем, а в силу напряжения и тревожности в межличностных отношениях или семейной жизни. Обсессивно-компульсивные симптомы могут составлять лишь незначительную часть жалоб такого клиента. Важнейший неосознанный внутренний конфликт обсессивной личности — это борьба между послушанием и непослушанием, между желанием угождать и стремлением сопротивляться авторитетам.

Обсессивная личность отличается излишней склонностью к самоконтролю и контролю над окружением, что порождает:

• утрированное послушание. Крайнее послушание приводит к уничтожению индивидуальности. Обсессивная личность проявляет тенденцию к конформизму. Она выбирает зависимость от человека, способного указать, как жить. Такой клиент обычно подчиняется консультанту и легко соглашается со всеми его предложениями;
• склонность к тирании по отношению к другим. Человек становится трудно уживчивым, особенно в семье. Невозможность полностью контролировать других людей возбуждает злость, которая в межличностных отношениях проявляется как иррациональная тирания.

В консультировании обсессивная личность этого типа использует в качестве самозащиты нападение, например, объясняет консультанту, что он должен говорить, комментирует его профессиональные действия, делает замечания по поводу его поведения, прочесть «краткую лекцию» о консультировании. Для обсессивного стиля характерно использование средств общения для разрушения общения.

Немало обсессивных клиентов в консультировании участвуют лишь физически, а психологически самоустраняются. Клиент смотрит куда-товсторону, еле слышно говорит, рассеянно слушает. Обсессивная личность изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Она прилагает огромные усилия, чтобы скрыть эмоциональные трудности.

Клиент постоянно старается контролировать консультативную беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с консультантом. Уклонение от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Повествование такого клиента перегружено деталями.

Консультант может спросить клиента: «Почему Вы придали такое важное значение подготовке к нашей встрече?» Если реакции консультанта на обсессивную личность адекватны,  психологической защитой клиента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие своей ошибки, а скорее как признак прогресса в работе.

Консультанту не надо заглаживать отношения со злящимся клиентом. Наоборот, необходимо позволить ему выразить скрытые чувства. Для установления вытесненного обсессивным клиентом материала иногда имеет смысл исследование его снов. Помогает также использование рисуночных тестов вместо задания рассказывать о проблемах словами.

Таким образом, при работе с обсессивными клиентами у консультанта двойная задача:

• помочь клиенту выразить побуждения, от которых тот защищается;
• сам консультант должен быть человеком, пригодным для экспериментирования, чтобы клиент мог потренироваться в завязывании свободных от субординации отношений.

Истерическая личность отличается преобладанием потребности нравиться окружающим и стремлением преодолеть страх, что не удается привлечь внимание. Это проявляется в активности, драматизации, лживости, в соблазняющем, сексуально провоцирующем поведении, в незрелой и нереалистичной зависимости от других.

Истеричные клиенты в консультировании пытаются воспользоваться своими качествами, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант — женщинаклиент и мужчина-консультант).

Обычно они добиваются придания контакту эротической, сексуальной окраски. Истерическая личность на самом деле не осознает воздействия своего поведения, поэтому окружающие часто чувствуют себя обманутыми, фрустрированными. Истерическая личность только производит впечатление теплоты и легкости в общении.

В действительности она постоянно испытывает проблемы в подлинной любви и интимных привязанностях. Истерические личности чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью.

Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины-истерики нередко страдают импотенцией исклонны кгомосексуализму. Истерические личности используют различные формы психологической защиты (вытеснение, фантазирование), которые консультанту надо знать.

Для большинства истеричных клиентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей. При истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии: внутренний психологический конфликт выражается телесным симптомом, который становится его символом.

Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т.п. Поэтому истерические личности длительно лечатся от самых разных соматических нарушений. Невротические симптомы имеют вторичную выгоду для клиента. Эту выгоду клиент не осознает или осознает лишь частично.

Истерические симптомы служат трем основным целям:

• «наказывают» лиц, к которым клиент испытывает враждебность;
• помогают клиенту избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;
• помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя их внимание.

Поэтому часто возникает противоречие между высказанными клиентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у консультанта подозрение, что клиент неискренен и симулирует. Кроме того, поведение истерической личности может провоцировать у консультанта контрперенос.

Поэтому консультант, работая с такими клиентами, должен постоянно контролировать свои чувства. Асоциальную личность не следует смешивать с лицом, ведущим себя
асоциально вследствие внутренних невротических конфликтов.

Невротик переживает вину из-за своего поведения, что абсолютно чуждо асоциальной личности. В юности асоциальность особенно заметна и выражается в агрессивности, беспорядочном сексуальном поведении и механическом взгляде на секс, в склонности к употреблению алкоголя и наркотиков.

Консультант должен знать, что асоциальная личность кардинально отличается от других — отношением к себе и другим людям, целями жизни.

Они ориентируются исключительно на себя и не воспринимают других людей как имеющих права и чувства. Другие люди для них только средство достижения собственных
целей. Асоциальная личность нередко паразитирует на окружающих, используя свою внешнюю привлекательность.

В силу перечисленных причин консультанту трудно проявлять эмпатию к таким клиентам, а их неспособность установить близкие и осмысленные отношения препятствует получению пользы от консультирования. Поэтому консультант не должен поспешно обвинять себя, когда не удается наладить с ней эмоциональный контакт.

Асоциальные личности редко попадают к консультанту по собственному желанию. Обычно их направляет школа или другие организации, поэтому консультанту сначала следует выяснить причины прихода клиента на консультирование.

Устанавливать контакт с асоциальными клиентами очень трудно. Такие клиенты имеют склонность обманывать консультантов (особенно неопытных) своим внешним обаянием и мнимой доброжелательностью, умением подольститься. Консультант встремлении помочь может перестараться и сделаться объектом манипуляции клиента. В этом смысле для неопытного консультанта асоциальная личность представляет опасность.

Эффективность психотерапии оценивается достаточно высоко — 40–60 %. Для лечения личностных расстройств используются разные формы (индивидуальная, групповая, семейная) и подходы (психоаналитические, когнитивноповеденческие, экзистенциально-гуманистические) психотерапии.

При лечении пациентов с РЛ наиболее зарекомендовали себя следующие терапевтические подходы: терапия, сфокусированная на переносе, терапия, основанная на ментализации, психодинамическая терапия, поддерживающая терапия, экспрессивная терапия, диалектическая бихевиоральная терапия, когнитивно-поведенческая терапия.

При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо, прежде всего, осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы.

В целом они требуют большей работы в пределах сессии, более продолжительного времени для психотерапии, большего напряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство других пациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффект психотерапии невелик, возникают трудности в получении согласия на лечение, наблюдаются невысокие темпы изменений и низкий уровень удовлетворенности как психотерапевта, так и пациента.

Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза.

Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т.д. Один из более важных признаков — изменение во взгляде пациента, особенно
если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее, психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным.

Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге. Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочных суждений.

Пытаясь ставить себя на место пациента, — возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности, чувствительности и уязвимости, — психотерапевт может лучше понять пациента. В то же время он должен следить за тем, чтобы не стать глубоко вовлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.
В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической личности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализирующий и зеркальный.

Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного «Я-объекта». Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализированного объекта переноса. Нарциссическое равновесие пациента поддерживается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в прошлом.

В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, непрерывая ее преждевременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу.

Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе «преобразующей интернализации» в нем создаются новые психические структуры — с помощью аналитика, служащего Я-объектом.

Психоаналитик должен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внимание нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не производным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.

При психоаналитической терапии в процессе систематического исследования патологического грандиозного Я и его разрешения с помощью интерпретации становятся явными интенсивные конфликты, в которых смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова агрессия, связанная со специфичными для таких пациентов конфликтами зависти.

Такое описание структуры нарциссической личности имеет отношение к терапии, поскольку объясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с бессознательной завистью, так и возможность разрешения, параллельно с разрешением патологического грандиозного Я, патологии интернализованных объектных отношений.

Из такой концепции психической структуры можно также сделать важные теоретические выводы. Вопреки распространенной традиционной точке зрения психоанализа, предполагающей, что тяжелый нарциссизм есть проявление фиксации на ранней нарциссической стадии развития и неспособность любить объект, можно думать, что в этих случаях развитие ненормальной любви к «Я» сосуществует с развитием ненормальной любви к другим.

Нарциссизм и объектные отношения нельзя отделить друг от друга. Аналитик должен сочетать многообразие восприятий, включая центральное субъективное переживание пациента, его диссоциированные переживания, прямой смысл его вербальных и невербальных коммуникаций, с желанием исследовать разнообразные гипотезы, относящиеся к одному и тому же материалу за какойто период времени, с желанием оценить их достоверность, их адекватность по общей реакции пациента на них.

Наиболее тяжелая патология Супер-Эго встречается у пациентов с антисоциальным личностным расстройством — у психопатов в узком смысле слова. Такие пациенты лгут психотерапевту, вполне сознавая, что они делают. Они представляют себе «моральные» требования внешней реальности и на словах их почитают, но не понимают, что эти требования есть настоящая система морали, которую другие интернализовали.

Вместо этого они воспринимают моральные требования окружающих как общепринятую систему предупреждения об опасности, которую используют развращенные люди (такие, как они сами) и которой подчиняются наивные и трусливые.

Эти пациенты могут лгать и обманывать — и это им удается. Они знают, что их могут поймать, но не понимают, что их ложь и обман влияют на внутреннее отношение к ним других людей. Поскольку они не способны относиться к другим с подлинной любовью, они не чувствуют разницы между любовью других людей и безжалостной эксплуатацией или манипуляцией. Они разрушают саму возможность эмоциональных взаимоотношений с терапевтом, не понимая, что делают.

У пассивных же и паразитирующих психопатов лишь конфронтация терапевта, который показывает им их антисоциальное поведение, пробуждает мощную параноидную регрессию в переносе, сопровождающуюся активизацией садистической грандиозности, что делает их похожими на открыто агрессивный тип таких пациентов (вдобавок они проецируют эту тенденцию на терапевта).

Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой терапии для большинства пациентов с пограничной личностной организацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными пограничными чертами и для нарциссической личности, у которой патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, для пациентов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера.

Пациенты с шизоидными, параноидными и садомазохистическими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. Пациентам с выраженными хроническими тенденциями к саморазрушению (с тенденциями наносить себе повреждения, суицидальными склонностями, ставшими «стилем жизни», и анорексией) также показана экспрессивная психотерапия, но при условии, что вокруг них можно создать социальные структуры, которые смогут предотвращать или контролировать отыгрывание вовне, угрожающее терапии или жизни пациента.

Создание таких структур не должно мешать терапевту занимать позицию нейтральности. Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности и пациентам с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией, у которых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова.

Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприятен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии. Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия.

Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.

Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом «вбирать в себя»
то, что они получают от терапевта, и делать это своей «собственностью» — тенденция, связанная с бессознательным «обкрадыванием» терапевта впопытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я.

Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма.

Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.

В рамках когнитивно-поведенческой терапии определены некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают:

• направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации;
• исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере;
• указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления;
• совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий;
• исследование объяснений поведения других людей;
• шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению;
• реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты;
• преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения;
• исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды;
• преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

Существуют три цели использования поведенческих методов. Вопервых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры.

Полезны следующие поведенческие методы:

• контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений;
• планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);
• тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых;
• поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;
• работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования;
• поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Схема-терапия (СТ) Дж. Янга в последнее десятилетие завоевала прочную репутацию одного из самых эффективных методов лечения личностных расстройств. На настоящем этапе развития она включает в себя как общие принципы и техники лечения различных форм патологии личности, так и специфические подходы к различным типам расстройств.

Важно рассмотреть два базовых принципа СТ в работе с пограничными пациентами. Первый базовый принцип СТ — принцип ограниченного родительства, являющейся основой формирования и развития модуса здорового взрослого. Этот принцип направлен на удовлетворение базовых фрустрированных потребностей пациента. Потребности пациента определяются терапевтом на основании знания его истории и собственных ощущений в контакте с ним.

В процессе психотерапии неудовлетворенные потребности должны быть выявлены, сформулированы, систематически исследованы, валидизированы и по возможности удовлетворены. Как и хороший родитель, психотерапевт должен быть способен контейнировать сильный негативный аффект и создавать реалистичные ожидания и границы.

Эмпатия основана на понимании, что деструктивные паттерны когда-то сыграли адаптивную роль в жизни пациента и помогли его самосохранению. При эмпатической конфронтации терапевт использует понятийный аппарат СТ, т.е. вводит пациента в курс модели его расстройства и тех понятий, которые помогают описать происходящие с ним перепады настроения и срывы (понятие модусов), обилие негативных чувств и переживаний.

Несмотря на то, что основной подход к лечению пациентов с РЛ — это психотерапия, ряд клинических проявлений при расстройствах личности поддается фармакологической коррекции. Импульсивность и агрессивность корректируются серотонинергическими препаратами (сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин), нестабильность настроения — нормотимическими препаратами (соли лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин), психозоподобные проявления и нарушения поведения — нейролептиками (галоперидол, зуклопентиксол, перициазин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол).