Понятие и сущность психотерапии

В пособии рассматриваются основные школы и методы психотерапии с точки зрения их идейно-философских основ и психологических предпосылок. Большинство ведущих психотерапевтов считают, что знание этих основ должно предварять практическую работу психолога, чтобы углубить понимание применяемых техник, а также уйти от восприятия психотерапии как технической процедуры.

Психотерапия при этом является не только теорией, но и одним из направлений охраны психического здоровья персонала, посвященного профилактике и коррекции профессионального стресса, который ассоциируется с синдромом психологического выгорания, посттравматическим стрессовым расстройством и другими психодезадаптивными состояниями.

Психотерапия сотрудников исправительных учреждений и осужденных, безусловно, представляет самую сложную сферу как науки, так и практики. Ее освоение основывается на понимании природы преступного поведения, девиаций и целого комплекса психических аномалий и расстройств, относящихся к различным областям социальной и клинической психиатрии – дефектологии, неврозологии, стрессологии, психиатрии, патопсихологии личностных расстройств и т. д. следовательно, пенитенциарный психолог решает не столько пресловутые личностные проблемы, которых у осужденного может быть много, сколько работает в более глубокой и сложной сфере психотерапии, нежели клиническая – множественной психопатологии, сочлененной одновременно с «разноликими» стрессовыми состояниями в виде психических микстов (смешений стрессовых нарушений с психическими личностными расстройствами).

Происходящие в системе исполнения уголовных наказаний процессы трансформации ее деятельности стимулируют дальнейшее развитие пенитенциарной науки и психотерапевтической практики. Освоение курса «основы психотерапии в уголовно-исполнительной системе» построено на рассмотрении теоретических аспектов академической психотерапии на стыке психологических, педагогических, медико-биологических, социальных и других наук. как предмет пенитенциарной практики она обращена к вопросам защиты здоровья сотрудников пенитенциарных учреждений и повышения уровня и качества жизни различных категорий осужденных.

Особое место в этом принадлежит привлечению гуманитарных и фундаментальных естественнонаучных теорий к решению целого комплекса проблем, связанных с преодолением одностороннего подхода к психической сущности человека и углубленным изучением его психических состояний в экстремальных условиях, к каким относится нахождение человека в исправительном учреждении.

История отечественной психотерапевтической мысли является составляющей в истории развития мировой психотерапии. Описание истории психотерапии опирается на два основных критерия – внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов на развитие психотерапии как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.

Большинство ведущих психотерапевтов считают, что современная практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной, поскольку сегодня использует более 600 форм и методов. Как правило, они базируются не на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых той или иной группой адептов или «гуру»1. Многие методы при этом содержат не согласующиеся и противоречащие друг другу представления о внутреннем мире человека, психическом и психологическом здоровье, механизмах развития психопатологических расстройств. В них также отсутствуют данные о теории психотерапевтического изменения клиента и т. п.

В современной психотерапии принято выделять две модели – медицинскую и психологическую основной упор в медицинской модели делается на знании нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств и т. д. основной мишенью («адресатом») такой психотерапии является симптом, поиском и ликвидацией причины которого психотерапевты практически не занимаются. Активность терапевтируемого (пациента/клиента) сводится к вере во врача и проводимое лечение.

В отличие от этого психологическая модель связана с пониманием психотерапии как мира сказок, метафор, к которому неприложимы законы естественнонаучного знания. В таком случае общепринятое классическое определение психотерапии как «воздействия на психику и сому человека через психику» уступает место самым различным метафорам психотерапевтического контакта.

Но и на этом пути развития психотерапии теория отстает от реального психотерапевтического процесса. Психотерапия, ориентированная на теорию, часто становится лишь интеллектуальным времяпрепровождением, поскольку теоретические конструкты в виде знания клиента психотерапевтом не гарантируют позитивного изменения клиента. Считается, что применяемые научно обоснованные академической теорией подходы и методы часто не запускают у клиента внутреннего процесса, и над ними должно быть что-то важное, но ускользающее от концептуализации, чему трудно научить, но без этого неосуществима глубинная психотерапия.

Иначе психологическая модель ориентирована на распространение психологической культуры и мышления на сферу помощи людям, имеющим психологические проблемы. Несмотря на кажущееся различие между медицинской и психологической моделями психотерапии их объединяет ориентация на помощь клиенту. Поэтому психотерапевту необходимо знать обе модели, так как для снятия тревоги, фобий и т. п. часто необходима работа с глубинными личностными переживаниями, тем более что далеко не у всех клиентов имеется желание работать на таком уровне.

Медицинский подход к пониманию психотерапии прослеживается в следующих ее определениях, включающих такие понятия, как «лечебные воздействия», «больной», «здоровье» и «болезнь». Психотерапия при этом трактуется в системе следующих определений: «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека», «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья», «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

Существует определение психотерапии, которое рассматривает ее как деятельность, осуществляемую психологом, прошедшим специальную подготовку, основанную на теоретических, эмпирических и практических знаниях. Работа психотерапевта имеет широкий диапазон: от простого снятия симптома до глубокой и долговременной работы над личностью. Психотерапией может считаться и система лечебного воздействия на организм, поскольку психотерапия давно вышла за рамки психиатрической патологии и применяется при болезнях самого широкого профиля.

Под психотерапией понимается также ряд методов, применяемых в практике и доказавших свою эффективность. И если врачи под методом психотерапии понимают принцип лечения, вытекающий из патогенеза заболевания, то для психологов метод означает научную парадигму, находящуюся в рамках данной психологической ориентации. психотерапевтические методы при этом могут интерпретироваться и как методологические нормы, если их описание содержит информацию об инициирующей ситуации и содержании проблемы. психотерапевтические методы представлены простыми или сложными вмешательствами в виде психотерапевтических техник, таких, например, как фокусирование, интерпретация или конфронтация.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов в академической психотерапии обычно выделяют три основных направления (типа) психотерапевтического вмешательства, соответствующие трем психотерапевтическим теориям – психодинамической, поведенческой и гуманистической («опытной»). Под психотерапевтическим вмешательством, или психотерапевтической интервенцией, понимают вид (тип, форму) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. При этом термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать и конкретный психотерапевтический прием в виде разъяснения, уточнения, стимуляции, вербализации, интерпретации, конфронтации, научения, тренинга, советов и т. д., а также общей стратегии поведения психотерапевта.

Психологическая коррекция, под которой понимается направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида, соответствует принятому в зарубежной литературе термину «психологическое (клиникопсихологическое) вмешательство». Под психологическим консультированием подразумевают процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера.

Во многих случаях различные авторы объединяют психологическую коррекцию и психологическое консультирование в единое смысловое поле психологического воздействия и относят к собственно психотерапии, часто заменяемой в психологии термином «терапия». С этим трудно не согласится, если участь, что во многих случаях простая беседа или «оброненное» замечание или слово способны оказать весьма эффективное позитивное воздействие на человека. Развитие и становление антропологической и социальной медицины, включая психодинамическую психиатрию и психосоматику, а также эффективность психотерапии обусловливают сближение психотерапии и медицины. Это означает возвращение к принципу древних врачей, указывающих, что сому невозможно лечить без психики.

К фазам психотерапевтического процесса относятся:

• показания;
• создание терапевтических отношений и объяснение целей;
• проигрывание терапевтического научения;
• оценка до и после окончания терапии. Фаза показания имеет следующие цели:
• постановка диагноза;
• выбор метода терапии;
• при необходимости – медицинское обследование;
• информированное согласие.

Фаза создания терапевтических отношений и объяснения целей направлена на ролевое структурирование, формирование ожидания позитивных изменений, объяснение этиологии в случае необходимости. В фазе проигрывания терапевтического научения преследуются такие цели, как овладение навыками и умениями, анализ мотивов поведения, реструктурирование образа «Я». Целями в последней фазе психотерапевтического процесса являются психодиагностика достижения, достижение цели, гарантия результата. Все указанные цели реализуются различными средствами: интервью/анамнез, личностные и клинические тесты, проявление эмпатии, пояснение «правил игры», терапевтический контакт, применение психотерапевтических техник, непрерывное наблюдение и оценка течения терапии, диагностика и сокращение числа сеансов.

Представленная схема отражает приблизительную структуру психотерапевтического процесса. Психотерапия является творческим процессом, в связи с чем допустимы изменения как последовательности этапов, так и набора применяемых средств. В этом смысле психотерапия находится между наукой и искусством, если под практикой понимать не набор усвоенных манипулятивных техник, но применимое в каждом случае индивидуальное решение психотерапевта. После окончания терапии необходимо установить обратную связь, что повышает эффективность психотерапевтического вмешательства и ответственность психотерапевта.

Психотерапия тесно связана с другими стратегиями вмешательства. Работа командой (team), в которую могут входить психотерапевт, психиатр, социальный работник и другие специалисты, представляется идеальной моделью организации службы психического здоровья. При отсутствии таких условий психотерапевт (психолог или врач) не должен позволять себе перешагивать профессиональное поле психиатра, и наоборот. Так, психиатр обязан осознавать, что лечение посттравматических стрессовых расстройств вполне может быть проведено без фармакологического вмешательства, а психотерапевт в случае диагностирования психоза обязан отсылать пациента на прием к психиатру. Границы работы психотерапевта (психолога), психиатра, социального работника на практике зачастую оказываются прозрачными.

Телесноприродный мир изучается естественнонаучным способом, психический – методами психологии, духовный – духовно-научным способом. Психотерапия «задействована» во всех трех мирах и использует соответствующие им способы рассмотрения. Определяя множественные и различные связи физиологии с психическими функциями или профилями личности, психотерапия опирается на естественнонаучные данные и применяет числовую систему обработки данных, то есть психологическое и клиническое тестирование. Общий вектор психотерапии – лечение психики и тела через психическое.

Анализ индивидуального опыта бытия в мире обращен к таким событиям биографии человека, которые не могут быть зафиксированы, как анамнестические данные. Это вехи становления личности, скрытый внутренний срез ее биографии, тяготеющий быть выработанным и узнанным. Здесь все совершает пациент вместе с психотерапевтом, который содействует изменению ракурса восприятия человека и ведет к прорывам на новые уровни осознания себя и мира.

Цель психотерапевтической работы заключается не в регистрации чего-либо (симптома, знания, диагноза, события, лечения и пр.), а в том, чтобы личность сама могла бы приобрести способности, которые привели бы ее к познанию себя и своего жизненного пути. Поэтому анамнез в обычном смысле слова должен быть дополнен внутренним анамнезом – фиксацией событий, относящихся к истории становления самосознания индивида. Применяемый в практической работе сбор анамнеза имеет две основные цели – познание «внешней» и «внутренней» биографии клиента.

Возможность подобных противопоставлений происходит от наличия различий во всех центральных категориях исследования. Внешний анамнез фиксирует состояние человека или его составляющую как отдельное «пространственное» событие, центр изучения внутреннего анамнеза – весь человек в динамике его становления в потоке времени. И речь идет не о снятии проблемы, но о развитии и приобретении способности, которая может вывести из кризисного состояния, и о том, чтобы направить энергию кризиса на развитие, утилизировать его, а не подавить.

Невзирая на различия эти два типа анамнеза могут дополнять друг друга. Психотерапевту приходится учитывать все данные «внешнего» и «внутреннего» анамнеза, все особенности построения телесного, психического и духовного организмов человека. Данные «внешнего» анамнеза должны служить для установления внутренних связей между событиями судьбы, чтобы привести человека к ощущению того, как действует его судьба.

Из переживания своей судьбы и серьезного ее принятия он может получить укрепляющие и целительные воздействия на психическое здоровье. Поэтому болезнь, личность и судьба, рассматривающиеся в «плоской проекции» современного медикопсихологического образования, должны дополняться перцепцией глубинного жизненного плана. Б. Д. карвасарский считает, что несмотря на существующее разнообразие методов, имеющихся в каждой из трех школ (психодинамической, поведенческой и опытной), в рамках каждого из этих основных направлений психотерапии теоретические подходы являются общими.

Автор указывает, что только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы. Следует отметить важное обстоятельство о крайней размытости понятия метода в психотерапии, что проявляется в его многочисленных классификациях. Так, С. Ковалев разделяет их на инструментальные, соответствующие лицам, экзистенциальные и духовные.

Вне зависимости от ориентированности подхода каждому методу психотерапии соответствуют принципы или идеи, почерпнутые из философии. Философские идеи, являясь предпосылками возникновения школ психологии и психотерапевтических методов, определяют гуманитарную направленность психотерапии. Поэтому психотерапевт должен идти от гуманитарного, а не от естественнонаучного образования. По духу своему он гуманитарий, с той лишь разницей, что ни одна идея не остается умозрительной абстракцией, как в философии, но переходит в практику собственного осуществления, приобретает субстанциональность, оформляет и воспитывает волю.