Пиелонефрит

Пиелонефрит (ПН) – острый или хронический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почек.

Острый пиелонефрит – первое проявление болезни с обратным развитием симптомов в срок до 6 месяцев и клиниколабораторной ремиссией.

Хронический пиелонефрит – пиелонефрит, который имеет затяжное (свыше 6 месяцев) или рецидивирующее течение.

Различают первичный и вторичный ПН.

Первичный ПН развивается как самостоятельное заболевание. При нем отсутствуют фоновые состояния, способствующие воспалительному процессу в почках. Чаще он имеет острое течение и заканчивается выздоровлением.

Вторичный ПН может быть обструктивным и необструктивным.

Обструктивный ПН возникает при наличии затруднений оттока мочи, вызванных аномалиями развития мочевыводящих путей, рефлюксами (обратный заброс мочи), опухолями, камнями.

Необструктивный ПН развивается на фоне нарушений обмена веществ (щавелевой, мочевой кислот, кальция), иммуно-дефицитных состояний, эндокринной патологии.

Вторичный ПН характеризуется волнообразным течением. Среди детей раннего возраста ПН встречается с одинаковой частотой у девочек и мальчиков, в более старшем возрасте девочки болеют в 6–8 раз чаще.

Этиология. Наиболее часто возбудителем заболевания является кишечная палочка (60–85%). Реже – протей, клебсиелла, стафилококк, энтеробактер, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы, грибы. Возможна смешанная флора. Определенное значение в обострении хронического процесса имеют L-формы бактерий, которые лишены клеточной оболочки. Они хорошо сохраняются в почках и в эпителии мочевыводящих путей. При снижении реактивности организма происходит их превращение в обычные формы. Установлена наследственная предрасположенность к ПН.

Патогенез. В развитии заболевания играет роль снижение иммунитета, массивность инфекционного фактора и вирулентность микроорганизма.

Инфекция попадает в почку уриногенным (восходящим), гематогенным или лимфогенным путем. Основное значение имеет уриногенный путь, при котором микроорганизмы проникают в почки через уретру. Реализации этого пути способствует наличие рефлюксов, а также иных препятствий к оттоку мочи.

Гематогенный путь инфицирования чаще наблюдается в периоде новорожденности или у детей более старшего возраста при гнойно-септических процессах, кишечных инфекциях, инфекционном эндокардите.

Лимфогенный путь обусловлен наличием тесной связи между кишечником и мочевыми путями и почками.

Клиническая картина. В клинической картине острого ПН различают следующие основные синдромы: общей интоксикации, болевой, дизурический и мочевой.

Синдром общей интоксикации проявляется слабостью, недомоганием, снижением аппетита, лихорадкой, головной болью. У детей раннего возраста могут отмечаться тошнота, рвота, жидкий стул.

Болевой синдром включает боли в пояснице и животе, болезненность при поколачивании по пояснице (положительный симптомом Пастернацкого).

Дизурический синдром сопровождается частыми, болезненными мочеиспусканиями, недержанием мочи. При отсутствии воспаления в лоханке и мочевом пузыре мочеиспускание безболезненное. Эквивалентом дизурии у детей 1-го года жизни могут быть беспокойство или плач перед мочеиспусканием, во время и после него, покраснение лица, «кряхтение», напряжение надлобковой области, мочеиспускание малыми порциями, слабость, прерывистость струи мочи.

Наиболее характерным признаком ПН являются изменения в моче. Моча мутная, в ней определяется значительное количество лейкоцитов преимущественно нейтрофильного характера, большое число бактерий (50 000 и выше микробных тел в 1 мл мочи), белок (до 1 г/л), небольшое количество эритроцитов, цилиндров, клеточного эпителия.

В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

Хронический ПН чаще является следствием неизлеченного острого ПН. Переходу острого ПН в хронический способствуют заболевания, при которых нарушается отток мочи. Возможно развитие первично хронического пиелонефрита.

Течение хронического ПН может быть манифестным (с выраженной клинической и лабораторной симптоматикой), латентным (изменения в анализах мочи при отсутствии клинических проявлений) или рецидивирующим (чередование периодов обострения и ремиссии).

В периоде обострения клиническая картина напоминает острый ПН, вне обострения симптоматика скудная. Как правило, к обострению ПН приводят интеркуррентные заболевания. Число обострений в большинстве случаев нарастает.

Основные изменения со стороны мочи при хроническом ПН – пиурия и бактериурия, которые упорно держатся, несмотря на проводимую терапию; снижение осмотической плотности мочи.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для диагностики ПН и других заболеваний мочевыделительной системы проводится комплексное обследование, включающее общий анализ мочи и ее лейкоцитограмму, количественные пробы (Нечипоренко, Аддиса – Каковского), посевы мочи, провокационные тесты (с преднизолоном), исследования функции почек (пробы Зимницкого, Реберга, осмолярность мочи, проба на концентрацию и разведение), определение уровня азотистых шлаков в крови, УЗИ и УЗИ с допплером сосудов почек, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, цистографию, цистоскопию.

«Золотым стандартом» диагностики ПН является нефросцинтиграфия, которая позволяет верифицировать очаг воспаления в почке, очаги нефункционирующей паренхимы, ее склерозирование.

Лечение. Лечебные мероприятия при ПН направлены на ликвидацию микробно-воспалительного процесса, повышение иммунологической реактивности организма больного, стимуляцию регенеративных процессов. Эффективное лечение и предотвращение осложнений невозможны без устранения препятствий к оттоку мочи.

Лечение острого и хронического ПН в период обострения практически не отличаются.

В острый период заболевания ребенка необходимо госпитализировать. На 3–5 дней (при наличии интоксикации, гипертермии, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств) назначается постельный режим. Более длительное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи. Важно соблюдение режима «частых мочеиспусканий» (каждые 2,5–3 ч).

Диета должна быть физиологической с нормальным количеством белков, жиров, углеводов. В острый период ограничиваются соль (2–3 г/сут) и продукты, оказывающие на эпителий канальцев почек раздражающее действие (горчица, перец, чеснок, концентрированые бульоны, маринады, соления, редис, щавель).

Из овощей и фруктов в рационе питания предпочтительно использовать картофель, кабачки, репу, тыкву, свеклу, дыни, арбузы, груши, абрикосы, сладкие яблоки.

Для создания неблагоприятных условий жизнедеятельности бактерий целесообразно чередование каждые 3–5 дней подщелачивающей и подкисляющей пищи. Ощелачивают мочу продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также молоко, щелочные минеральные воды. Изменяют рН мочи в кислую сторону мясные продукты, рыба, каши, кефир, лимоны

При повышенной экскреции с мочой оксалатов ограничиваются: шоколад, какао, кофе, чай, щавель, салат, шпинат, черная смородина, кислые сорта яблок, молоко, творог, сыр, фасоль, морковь, помидоры; уратов – продукты, богатые пуринами – печень, почки, мозги, студень, сельдь, мясные бульоны, шоколад.

Суточное количество жидкости должно превышать на 50% возрастную норму (при отсутствии острой обструкции или выраженного нарушения уродинамики). В виде питья рекомендуется клюквенный или брусничный морс, отвары сухофруктов, соки. Из минеральных вод используются слабоминерализованные (гидрокарбонатные, кальциево-магнивые) в разовой дозе 3–5 мл/кг 3 раза в день (не более 200 мл).

Основное лечение заболевания заключается в длительной антибактериальной терапии с периодическим чередованием лекарственных препаратов. Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков, препаратов налидиксовой кислоты, оксихинолина, нитрофурановых производных, сульфаниламидов.

Антибактериальные препараты подбираются с учетом чувствительности выделенной из мочи микрофлоры. При назначении антибиотиков предпочтение отдают «защищенным» пенициллинам (амоксициллин + клавулоновая кислота), цефалоспоринам 2-го (цефуроксим и др.) и 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим).

Препаратом выбора до получения результатов бактериологичекого обследования у подростков могут быть фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), они противопоказаны детям до 12 лет, так как тормозят рост хрящевой ткани.

При удовлетворительном и среднетяжелом состоянии антибиотики назначают внутрь. При тяжелом течении ПН показано их парентеральное введение. Лечение антибиотиками неосложненного ПН продолжают в течение 7–14 дней.

По окончании курса антибиотикотерапии назначают профилактическое лечение антибактериальными препаратами в дозе, составляющей 20% от терапевтической. С этой целью применяются 5-НОК, нитрофурановые производные (фурамах), сульфаниламидные препараты (бисептол), которые чередуются каждые 10–14 дней. Коротким курсом (5–7 дней) из-за быстрого привыкания микробной флоры могут использоваться препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, невиграм). Профилактическую дозу принимают однократно на ночь курсом до 3 месяцев при первичном ПН и до ликвидации хирургическим путем причин уростаза при вторичном ПН.

Длительная антибактериальная терапия требует применения противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, флуконазол, итраконазол и др.).

Для предупреждения бактериальной аллергии в активный период заболевания показаны десенсибилизирующие средства (супрастин, тавегил) несколькими курсами по 7–10 дней.

С целью улучшения микроциркуляции в почках назначаются троксерутин, пентоксифиллин, курантил, трентал.

По показаниям применяются антисклеротические препараты (делагил, плаквенил, хлорохин).

Важным компонентом лечения является назначение средств, улучшающих иммунобиологическую реактивность ребенка (лизоцим, ликопид, левомизол; препаратов интерферона: виферон, реаферон, лейкинферон). Рекомендуются антиоксиданты (витамины А, Е, В6, димефосфон и др.).

Для коррекции дисбиоза кишечника, всегда имеющегося при длительной антибактериальной терапии, используются эубиотики (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил и др.), монокомпонентные и комбинированные бактериофаги.

В лечении ПН широко используется фитотерапия, в состав которой входят травы, оказывающие антисептическое, противовоспалительное, мочегонное и регенераторное действие, – растительный препарат канефрон, отвары трав (брусничник, толокнянка, зверобой, можжевельник, земляничник, крапива, василек и др.) в количестве 75–150 мл/сут курсами по 10–14 дней.

Профилактика. Включает регулярное проведение гигиенических мероприятий, санацию хронических очагов инфекции, тщательное лечение микробно-воспалительных заболеваний, раннее выявление нарушений уродинамики и аномалий развития мочевых путей и почек, укрепление защитных сил организма у часто болеющих детей.