Этиология и патогенез нестабильной стенокардии

Течение атеросклеротического процесса характеризуется фазами стабильности и нестабильности, внезапным изменением клинической картины, связанной с разрывом бляшки.

Рисунок 1. Типичная неблагоприятная (“уязвимая”) атеросклеротическая бляшка (АБ)

В зависимости от доминирования выявленных изменений описывают липидный, воспалительно-эрозивный и дистрофически-некротический типы АБ. На рисунке 1 представлены типичные неблагоприятные характеристики «уязвимой» АБ липидного типа, включающие накопление макрофагов, большое липидное ядро, положительное ремоделирование, тонкую фиброзную оболочку и микрокальцификацию.

Активный разрыв АБ ассоциирован с секрецией протеолитических энзимов макрофагами, которые могут ослабить фиброзную покрышку, а также с круговым напряжением стенки, размером и составом липидного ядра, реологическими свойствами крови и особенностями кровотока. Помимо разрыва одним из механизмов может быть эрозия АБ, которая чаще описывается на фоне стеноза высокой степени и при ВСС встречается в 40% случаев.

Рисунок 2. Механизмы развития ишемии миокарда

Воспаление. Результаты исследований о влиянии воспалительного процесса на возникновение и прогрессирование атеросклероза свидетельствуют о том, что во многих случаях активация системного воспаления является первичной, а не реакцией на повреждение миокарда, определяя интенсивность его прогрессирования.

Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование пациентов с ревматоидным артритом (РА) с системными проявлениями и средней степенью активности заболевания с включением результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием коронарных артерий стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой ультразвукового исследования сонных артерий выявило более значимую распространенность атеросклеротического поражения артерий коронарного и каротидного бассейнов, увеличение площади коронарного кальциноза по сравнению с показателями сопоставимых по кардиоваскулярным факторам рискам лиц без РА.

Показатель активности артрита DAS 28 и уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), а также возраст и цифры артериального давления (АД) обладали максимальной информативностью в детерминировании коронарного атеросклероза у пациентов с РА, что свидетельствует о значимой роли воспаления в прогрессировании атерогенеза. Активность локального воспаления в сосудистой стенке может возрастать спонтанно или потенцироваться системным воспалительным процессом.

Прогрессирование и обострение системного воспалительного процесса вмешивается в метаболизм коллагена, основной составляющей фиброзной капсулы АБ, которая обеспечивает большую часть его прочности при растяжении, и повышает риск разрыва и развития острых коронарных событий. У пациентов с НС уровни вчСРБ и липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2В, также известной как ацетилгидрола-за фактора активации тромбоцитов, которая вырабатывается в процессе воспалительных реакций и гидролизует окисленные фосфолипиды в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), повышены и информативны в прогнозировании кардиоваскулярного риска.

Прелюдия тромбоза при НС. При НС в патологический процесс вовлекаются многочисленные факторы, способствующие системной гиперкоагуляции, что приводит к развитию кровоизлияния в АБ и к положительному ремоделированию вплоть до гемодинамически значимого ограничения кровотока и развития ишемии миокарда. Кровоизлияние в разрушенную бляшку и возрастание степени стеноза сосуда являются механизмами ОКС у лиц, у которых за несколько дней или часов до обострения атеросклеротического процесса сужение просвета КА могло не достигать гемодинамически значимого уровня.

Вазоспазм и ишемия миокарда. Вазоспазм коронарной артерии характеризуется преходящим, внезапным сужением сегмента эпикардиальной коронарной артерии. У пациентов с гемодинамически незначимым стенозированием венечных артерий симптомы могут появляться при физической или эмоциональной нагрузке, которая незначительно превышает потребность миокарда в кровоснабжении; при значимом стенозировании усугубление ишемии миокарда может возникать в состоянии покоя, как новый феномен, свидетельствующий о нестабильном течении ИБС, при этом появление ишемии на ЭКГ может трактоваться как проявление вазоспастической стенокардии (ВССт).

Возможно, в соответствии с одним из предположений, в интактных сосудах ацетилхолин способствует коронарной вазодилатации, а при наличии коронарной патологии вызывает вазоконстрикцию. Эпикардиальный вазоспазм часто ассоциируется с микрососудистой дисфункцией, что может сопровождаться увеличением риска не только НС, но и развития инфаркта миокарда.

Рисунок 3. Типичный случай коронарного спазма и коронарного стеноза

Пациент, у которого в течение 20 минут в состоянии покоя наблюдались боли за грудиной, сопровождающиеся холодным потоотделением, был направлен в стационар. A: Коронароангио-графия выявила стеноз в дистальном сегменте огибающей коронарной артерии, которым нельзя было объяснить интенсивную загрудинную боль; B: Провокационный тест со 100 мкг ацетилхолина вызвал диффузный коронарный спазм по всей передней нисходящей коронарной артерии, сопровождавшийся типичной болью, которая была ликвидирована после инъекции нитроглицерина.

Микроваскулярная стенокардия. В последние годы все больше внимания уделяется механизмам развития микроваскуляр-ной стенокардии (МВС), для которой характерно диффузное утолщение мелких (< 500 мкм) коронарных артериол, эндотелиальная дисфункция и увеличение микрососудистого сопротивления, а также расстройства микроциркуляции, реологических свойств крови и плазмы у пациентов. В развитии МВС определяющую роль играет эндотелий, выделяющий вещества, которые регулируют сосудистый гомеостаз.

Эндотелиальная дисфункция характеризуется на-рушением эндотелий-зависимой вазодилатации на фоне снижения выработки NО. Вазодилятирующие вещества, такие как, аденозин, аденозиндифосфат, аденозинмонофосфат, NО за счет расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки вызывают при физической нагрузке прирост кровотока, однако развитие микроваскулярной дисфункции нивелирует заложенные природой механизмы и сопровождается стенокардией при отсутствии сосудистой обструкции или вазоспазма эпикардиальной коронарной артерии.

В исследовании Ford T.J. et al. пациенты были дифференцированы как имеющие ВССт или МВС на основании тестирования эндотелиальной и эндотелий-независимой функции КА с применением ацетилхолина и аденозина. Результаты исследований подтверждают концепцию об ассоциации ВССт и МВС с генерализованной восприимчивостью к вазоконстрикторам. При острой ишемии миокарда уровень эндотелина-1 в крови значительно повышается, провоцируя усиление вазоспазма в сосудах сопротивления вследствие эндотелиальной дисфункции, способствующей доминированию вазоконстрикторов (эндотелина-1, тромбоксана A2, реактивных форм кислорода и простагландинов) над релаксирующими факторами (оксидом азота, простациклином и эндотелиальным фактором расслабления). В основе расстройства реологических свойств крови лежат нарушения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, агрегации эритроцитов, плазменного гемостаза, структуры эндотелия сосудистой стенки, что существен-но нарушает микроциркуляцию и кровоснабжение миокарда и становится одной из причин развития МВС.

Дискомфорт в грудной клетке при МВС возникает часто и обычно провоцируется физической нагрузкой одной и той же интенсивности, сохраняется несколько минут после прекращения нагрузки, плохо или медленно реагирует на прием нитроглицерина, может напоминать картину НС вследствие дестабилизации АБ, что приводит к интервенционным диагностическим вмешательствам, в процессе которых не выявляется видимого поражения коронарного русла.